 |
Doğum kontrolü nedir?
Doğum kontrolü (aile planlaması) bir çiftin istediği zaman ve istediği sayıda
çocuk sahibi olmasıdır. Kontrolsüz, birbirini takip eden doğumlar, çok sayıda
çocuk sahibi olmak ve istenmeyen gebeliklerin kürtaj ile sonlandırılması anneye
fiziksel ve psikolojik zarar verir.
İdeal bir korunma yöntemi nasıl olmalıdır?
İdeal bir doğum kontrol yöntemi:
-
Eşlerin ikisinde benimsediği bir yöntem olmalı
-
Gebeliği kesin olarak önlemeli
-
Sağlığa zarar vermemeli
-
Uygulaması kolay olmalı
-
Maliyeti düşük olmalı
-
Çiftler bu yöntemi kullanırken kendilerini rahat hissetmeli
Doğum kontrol yöntemini seçilirken hekime başvurmak gerekir mi?
Hangi doğum kontrol yönteminin size uygun olduğunu belirlerken mutlaka hekime
başvurmanız gerekir.
Yaşam tarzınız, alışkanlıklarınız, sağlık
durumunuz, üreme organlarınızın durumu, aileniz ve sizin tıbbi öykünüz beraberce
değerlendirilerek sizin için uygun olabilecek doğum kontrol yöntemleri önerilir.
DOĞUM KONTROL HAPLARI
Doğum kontrol hapı nedir?
Kombine doğum kontrol hapları günde bir kez alındığında gebeliği önleyen,
östrojen ve progesteron hormonlarını içeren preparatlardır.
Kombine doğum kontrol haplarının etki mekanizması nedir?
Doğum kontrol hapları;
-
Ovulasyonu (yumurtlamayı) engelleyerek gebeliği önler.
Hapların içerdiği östrojen (kadınlık hormonu) FSH ve LH hormonlarının beyinden
salınmasını engelleyerek yumurtlamayı önlerken, progesteron hormonu yumurtanın
çatlamasını tetikleyen LH hormonunun beyinden salınımını baskılar.
-
Endometrium olarak adlandırılan rahmin iç tabakasının
yapısını değiştirerek embryonun (döllenmiş yumurtanın) rahme tutunması
engeller.
-
Hapların içerdiği progesteron rahim ağzındaki salgının
koyulaşmasına neden olarak spermlerin yukarı doğru yüzmelerini engeller.
Doğum kontrol haplarının koruyuculuğu ne kadardır?
Düzenli kullanıldığında doğum kontrol haplarının koruyuculuğu %99.9 dur. Cerrahi
kısırlaştırma yöntemlerinden sonra en güvenilir doğum kontrol yöntemidir.
Doğum kontrol hapları nasıl kullanılır?
Doğum kontrol hapları çoğunlukla 21 tanedir. Adet kanamasının başlaması ile
ilaca başlanır. İlacın paketi üzerinde gösterilen sıra ile her gün bir hap
alınır. İlacın her gün aynı saatte alınmasına dikkat edilmelidir. Haplar
bittikten birkaç gün sonra adet kanaması başlar. Hapların kullanımına 7 gün ara
verildikten sonra tekrar başlanılmalıdır.
Doğum kontrol haplarını kullanırken nelere dikkat edilmeli?
-
İlaca adet kanamasının başlamasından sonra ilk yedi gün
içinde başlanmalı.
-
İlaç her gün yaklaşık aynı saatte alınmalı.
-
Her sabah bir gün öncesinin ilacının alınıp alınmadığı
kontrol edilmeli.
-
Doğum kontrol hapı kullanırken alınan diğer ilaçlar doktora
danışılmalı.
-
Doğum kontrol hapı kullanırken sigara içilmemeli.
-
Her yıl jinekolojik muayene, smear incelemesi (rahim
ağzından alınan sürüntü örneğinin patolojik incelemesi) ve meme muayenesi
yapılmalı.
-
İlk ay ara kanama olursa normal karşılanmalı. Fakat ara
kanama 2. ayda tekrarlarsa ilaç kesilerek doktora başvurmalıdır.
Doğum kontrol hapları hangi durumlarda kesinlikle
kullanılmamalıdır?
-
Tromboflebit gibi pıhtılaşma problemleri ve damar
hastalıkları
-
Kalp hastalıkları ve yüksek tansiyon
-
Karaciğer tümörleri ve aktif karaciğer hastalığı
-
Meme kanseri
-
Anormal vajinal kanama
-
Gebelik veya gebelik şüphesi
-
35 yaşın üzerinde ve sigara içen kadınlar
Doğum kontrol haplarının kullanılmasının sakıncalı
olabileceği diğer durumlar nelerdir?
-
Orak hücreli anemi
-
Böbrek yetmezliği
-
Doğum sonrası ilk altı hafta
-
Diabet (şeker hastalığı)
-
Planlı cerrahi işlemler öncesi
-
Epilepsi
-
Safra kesesi hastalıkları ve tıkanıklığa bağlı sarılık
-
Aşırı sigara tüketimi (günde 20 ve daha fazla sigara)
-
Migren baş ağrıları
Doğum kontrol haplarının ne gibi yan etkileri vardır?
Doğum kontrol hapları bulantı, baş ağrısı, ara kanama, adet kanamasında azalma,
deride lekelenme, göğüslerde ağrı ve dolgunluk, kilo artışı, mizaç değişikliği
ve depresyon gibi yakınmalara yol açabilir. Bu yakınmaların bir kısmı birkaç ay
içinde azalır. Yakınmalar ortaya çıktığında hekime bildirilmelidir.
Doğum kontrol hapları hakkındaki yanlış inanışlar nelerdir?
Doğum kontrol haplarının doğumsal anomalilere, kısırlığa, cinsel yetersizliğe,
vücutta irileşmeye neden olduğu ve kullanımdan sonra bir süre ara verilmesi
gerektiği inanışı doğru değildir.
Doğum kontrol hapı kullanılmasının rahim, yumurtalık ve meme kanseri ile
ilişkisi var mıdır?
Yapılan çalışmalar doğum kontrol hapı kullanılmasının rahim ve yumurtalık
kanserine yakalanma ihtimalini azalttığını göstermiştir. Yapılan bazı çalışmalar
5 yıl ve daha uzun süre doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda, rahim ağzı ve
meme kanseri görülme sıklığının arttığını göstermiştir. Bu bulgular
kanıtlanamadığı için bu konuda yapılan çalışmalar devam etmektedir.
Doğum kontrol hapı kullanırken gebe kalınması bebeğin gelişimini olumsuz
etkiler mi?
Doğum kontrol hapı ile korunan kadınların hapları kullanmaya devam ederken veya
kestikten hemen sonra gebe kalmaları, bebeğin sağlığını olumsuz etkilemez. İlacı
bıraktıktan sonra ilk ay içinde gerçekleşen gebeliklerde ikiz görülme ihtimali
fazladır.
Doğum kontrol hapı kullanılması ileride elde edilecek gebeliklerin
düşükle sonlanma ihtimalini arttırır mı?
Doğum kontrol hapı kullanmış kadınlarda düşük ve ölü doğum yapma riski daha
azdır. Doğum kontrol hapı ile korunan kadınlarda ileride elde edilecek
gebeliklerde anomalili bebek (anormal bebek) doğurma riski de artmaz.
Emziren kadınların doğum kontrol hapı kullanmasında sakınca var mıdır?
Doğum kontrol haplarının sütün miktarını ve besin değerini azalttığı
gösterilmiştir. Doğum sonrası doğum kontrol hapı kullanan annelerde emzirme
süresinin de kısaldığı düşünülmektedir. Emzirirken doğum kontrol haplarının
kullanılmasıyla ilgili diğer bir kaygı da içerdikleri hormonların bebeğe geçerek
zarar verme ihtimalidir, fakat bu doğrulanamamıştır. Bu dönemde minipill olarak
adlandırılan sadece progestin içeren hapların kullanılması önerilir.
Doğum kontrol hapları enfeksiyonlara karşı korur mu?
Doğum kontrol haplarını 12 aydan fazla kullanan kadınlarda pelvik inflamatuvar
enfeksiyonların (karın içine yayılan genital enfeksiyonların ) görülme
sıklığının azaldığı saptanmıştır. İlacın etkisi ile koyulaşan rahim ağzı salgısı
mikropların vajinadan rahme ve daha yukarı doğru ilerlemesini önler. Doğum
kontrol haplarının cinsel temas yolu ile bulaşabilen enfeksiyonlara karşı
koruyucu etkisi yoktur.
Doğum kontrol haplarının koruyuculuğu ne zaman başlar?
Hapın kullanımına adetin ilk günü başlanırsa hapın koruyuculuğu o ay (adet
siklusu) başlar. Doğum kontrol hapı kullanımına daha geç başlanıldığında o adet
siklusu boyuncu prezervatif gibi ek korunma yöntemleri uygulanmalıdır.
Doğum kontrol hapı kullanırken hap içilmesi unutulduğunda ne yapılmalıdır?
Eğer tek bir hapın alınması unutulmuşsa en kısa zamanda unutulan hap içilmeli ve
takip eden haplara normal sırası ile devam edilmelidir. Bu durumda ek bir doğum
kontrol yöntemi uygulanmasına gerek yoktur.
Eğer ilaç kullanımının ilk iki haftası içinde arka arkaya 2 gün hap alınması
unutulursa takip eden iki gün ikişer tane hap alınır ve 7 gün prezervatif gibi
ek bir doğum kontrol yönteminin kullanılması önerilir.
Eğer ilacın üçüncü haftasında iki hap veya herhangi bir zamanda ikiden fazla hap
kullanılmazsa yeni paket ilaca başlanmalı ve bir hafta boyunca ek bir doğum
kontrol yöntemi kullanılmalıdır.
Doğum kontrol hapı kullanılmasının faydaları nelerdir?
Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda kürtaj ve cerrahi sterilizasyona gerek
kalmaz. Rahim ve yumurtalık kanseri daha az görülür ve dış gebelik riski azalır.
Adet kanamaları düzenli ve daha az ağrılıdır. Adet kanamaları azalır ve anemi
(kansızlık) daha az görülür. Yumurtalık kanallarının iltihabı, endometriozis
(karın içine kanamalar yapan bir kadın hastalığı), yumurtalık kistleri, iyi
huylu meme hastalıkları, damar sertliği ve eklem romatizmasına daha az görülür
ve kemik yoğunluğu artar.
Doğum kontrol haplarının tedavide kullanıldığı durumlar var mıdır?
Adet dışı düzensiz kanamalar ve adet düzensizlikleri, adet ve yumurtlama ağrısı,
sivilce ve aşırı tüylenme, hormon eksikliğine bağlı adet görememe, adet öncesi
gerginlik sendromu, yumurtalık kistlerinin tedavisi ve endometriozisden korunma
amacı ile doğum kontrol hapları kullanılabilir.
İLİŞKİ SONRASI DOĞUM KONTROLÜ
Acil doğum kontrolü ne demektir?
Doğum kontrolü olmadan gerçekleşen cinsel ilişkiyi takiben uygulanan doğum
kontrol yöntemidir. Cinsel ilişki sonrası ilk 72 saat içinde yüksek doz kombine
doğum kontrol hapları veya yüksek doz progestin içeren hapların alınması ile
gebeliğin gerçekleşmesi önlenir. İlacın ikinci dozu ilişki sonrası alınan ilk
dozdan 12 saat sonra alınmalıdır.
İlişki sonrası kullanılan doğum kontrol haplarının avantajları nelerdir?
İlişki sonrası kullanılan doğum kontrol hapları güvenilir, etkili ve kullanımı
kolay olan ilaçlardır. Adet siklusunun herhangi bir döneminde kullanılabilen bu
haplar kolaylıkla elde edilebilir. Acil doğum kontrolü düşüğe neden olmaz ve
mevcut gebeliğe zarar vermez.
Acil doğum kontrolü için kullanılan hapların yan etkileri nelerdir?
Bu hapları kullanan kadınlarda bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi,
yorgunluk ve göğüslerde gerginlik görülebilir.
HORMON İMPLANTLARI VE ENJEKSİYONLARI
Hormon implantları (norplant) nelerdir?
Hormon implantları derinin altına yerleştirilen yumuşak kapsüllerdir. İmplantlar
progesteron hormonu salarak yumurtlamayı önler ve beş yıl boyunca koruma sağlar.
Doğum kontrol hapları kullanması sakıncalı olan kadınlarda implantları da
kullanmaması gerekir. İmplantları kullanırken yıllık jinekolojik muayene, Pap
smear testi ve meme muayenesi yapılmalıdır.
Norplant''ın avantajları ve dezavantajları nelerdir?
Norplant güvenilir, etkin, devamlı ve çok fazla uğraş gerektirmeyen bir doğum
kontrol yöntemidir. İstenildiği anda vazgeçilebilir ve doğumdan hemen sonra
yerleştirilebilir. Bütün bu avantajların yanında Norplant, vakaların %80''inde
ilk yıl içinde adetlerin kesilmesine neden olur. Norplant''ın yerleştirilmesi ve
çıkartılması için cerrahi bir işlem gerekir. Bu, yöntemin maliyetini artırmanın
yanında enfeksiyon, kanama ve allerjik reaksiyon gibi cerrahi riskler taşır.
Bazı bayanlar Norplant''ın cilt altından belli olmasından rahatsız olabilir.
Hormon enjeksiyonları nelerdir?
Ayda bir veya üç ayda bir uygulanan ve progesteron hormonu içeren hormon
enjeksiyonları uzun etkili korunma sağlayan doğum kontrol yöntemidir. Bir yıldan
daha uzun süre kullanıldığında adetlerin kesilmesine neden olabilen hormon
enjeksiyonları ileride çocuk sahibi olmayı düşünen kadınlara önerilmez. Doğum
kontrol haplarını kullanması sakıncalı olan kadınların bu enjeksiyonları da
kullanmamaları gerekir.
Hormon enjeksiyonlarının avantajları ve dezavantajları nelerdir?
Hormon enjeksiyonları kullanımı kolay, güvenilir, etkin ve östrojen hormonuna
bağlı yan etkilerin görülmediği doğum kontrol yöntemidir. Bu enjeksiyonlar, adet
düzensizliklerine, kilo alınmasına ve psikolojik gerginliğe yol açabilir.
İstenildiğinde bırakılamaması da bu yöntemin bir diğer dezavantajıdır.
RAHİM İÇİ ARAÇ
Rahim içi araç (spiral) gebeliği nasıl önlerler?
Değişik şekillerde ve boyutlardaki rahim içi araçlar saf plastik veya bakırlı
olabilir. Spiralin son yıllarda hormon salan tipleri de üretilmiştir. Spiral
rahim içinde yabancı bir cisim gibi reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyon sonucunda
rahim içinde spermleri öldüren bir ortam oluşur. Böyle bir ortam aynı zamanda
tüplerin içini de etkileyerek yumurtanın döllenmesini engeller. Döllenme
gerçekleşse bile rahim içindeki ortam döllenmiş yumurtanın yerleşmesini
engelleyerek gebeliği önler. Koruyuculuk oranı %97-99 dur.
Hormonlu rahim içi araç kullanılmasının ek avantajları nelerdir?
Hormonlu rahim içi araçlar rahim ağzı salgısını yoğunlaştırarak, tüplerin
hareketliliğini azaltarak ve sperm yumurta ilişkisini bozarak ek bir koruma
sağlar. Son yıllarda üretilen gestagen hormonu içeren tipleri progesteron
hormonu içeren tiplerine (1 yıl) göre daha uzun süre (5 yıl) kullanılabilir. Bu
tip rahim içi araçlarda kilo alma, baş ağrısı, uzun süren ve ağrılı kanama gibi
yakınmalar en aza indirilmiştir.
Rahim içi araç nasıl uygulanır, nelere dikkat edilmelidir?
Rahim içi araç adetin 3.- 4. günü rahme yerleştirilir. Birkaç dakika süren bu
işlem sırasında nadiren ağrı hissedilir. Jinekolojik muayeneyi takiben rahim
ağzı bir solüsyon ile temizlenerek dezenfekte edilir. Rahim ağzı bir aletle
sabitleştirilerek spiral rahim kanalından içeri yerleştirilir. Enfeksiyon
gelişmesini engellemek için antibiyotik kullanılabilir. Eğer genital organlarda
enfeksiyon varsa spiral enfeksiyon tedavi edildikten sonra takılmalıdır.
Rahim içi aracın avantajları nelerdir?
Rahim içi araç takıldığı andan itibaren gebeliği önler ve sekiz yıla kadar
koruma sağlar. İstendiğinde hemen çıkartılabilen rahim içi araçlar yenisi ile
değiştirilebilir, çıkartıldıktan hemen sonra gebe kalınabilir. Rahim içi araçlar
cinsel ilişkiyi ve emzirmeyi etkilemez, ekonomiktir ve yan etkisi azdır.
Rahim içi aracın dezavantajları nelerdir?
Rahim içi araç kullananlarda kasık ağrısı, vajinal akıntı, ara kanamalar
görülebilir. Adet kanamalarının miktarı artar ve kanama uzun sürebilir.
Uygulaması ve çıkartılması ağrılı olabilir. Cinsel temas yoluyla bulaşan
enfeksiyonları önlemez. Üreme organlarında enfeksiyon görülme sıklığı artar.
Rahim içi araç ne zaman çıkartılmalıdır?
Yakınmalar artarsa, üreme organlarında tekrarlayan enfeksiyonlar görülürse,
rahim içi araç yer değiştirirse veya rahim ağzında kanser şüphesi varsa rahim
içi araç çıkartılmalıdır.
Rahim içi aracın iplerini hissedebilir miyim?
Rahim içi aracın ipleri rahim ağzından dışarı doğru uzanır, bu ipleri dokunarak
kontrol edebilirsiniz.
BARİYER METOTLARI
Bariyer metotları nedir?
Bariyer metotları spermin rahim içine girmesini engelleyen yöntemlerdir. Bazı
çiftler diyafram, prezervatif gibi bariyer yöntemlerini kullanmayı tercih eder.
Doğru uygulandığında bariyer metotları %96-97 oranında koruma sağlar.
Diyafram nasıl kullanılır?
Lateksten oluşan diyafram, ilişkiden 1 saat önce rahim ağzını kapatacak şekilde
yerleştirilmelidir. Spermisid olarak adlandırılan sperm öldürücü kimyasallar ile
muamele edilen diyafram tiplerinin koruyuculuğu daha fazladır. En büyük problem
diyaframın bir uzman yerine kadının kendisi tarafından yerleştirilmesidir,
istenmeyen gebelikler çoğunlukla yanlış yerleştirmeye bağlı olarak gerçekleşir.
Prezervatif ile korunma nasıl sağlanır?
Prezervatif erkeklerin kullandığı, ilişki sırasında penise geçirilen ince lastik
bir kılıftır. Meninin vajinayla temasını önler. Bazı prezervatifler sperm
öldürücü kimyasallar ile muamele edilmiştir. Koruyuculuğu %97'e ulaşan
prezervatif ilişki sonrasında kontrol edilmelidir. Yırtılma veya çıkma söz
konusu olduğunda ek bir doğum kontrol yöntemi için hekime baş vurulmalıdır.
Prezervatifin avantajları ve dezavantajları nelerdir?
Kullanımı kolay, ucuz ve güvenilir olan prezervatif en önemli avantajı cinsel
temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlara karşı korunma sağlamasıdır. Prezervatif
kullanımının bilinen tek yan etkisi bazı kadınlarda oluşan hafif alerjik
reaksiyonlardır. Kauçuk, pudra veya kayganlaştırıcı maddelere karşı alerjik
reaksiyon görülebilir. Hiç çocuğu olmayan çiftlerin uygulayabileceği güvenilir
bir yöntemdir.
Spermisidler (sperm öldürücüler) nelerdir?
Her ilişkiden önce vajinaya uygulanan spermisidlerin jel, krem, granül, köpük,
ovül ve tablet formları vardır. Çok güvenilir olmayan bu ürünler diğer
yöntemlerin etkisini arttırmak için kullanılır.
TAKVİM YÖNTEMİ
Takvim yöntemi nasıl uygulanır?
Güvenilir olmamasına ve önerilmemesine rağmen en sık kullanılan yöntemlerden
biridir. Gebe kalma olasılığının bulunduğu günlerde cinsel ilişkiye girmekten
kaçınarak uygulanan bir yöntemdir. Adet siklusları çok düzenli olan kadınlarda
bir adet siklusunda ovulasyondan (yumurtlamadan) önceki ve sonraki yedi gün
risklidir. Yumurtlama iki adet kanamasının tam ortasında 13-15. günlerde
gerçekleşir. Düzenli adet siklusları olan bir kadın adet kanamasının
başlangıcından itibaren 6-22 günler arasında toplam 16 günü riskli kabul
edebilir.
Ovulasyonun (yumurtlamanın) gerçekleştiği nasıl anlaşılır?
Vücut sıcaklığını ölçmek, rahim ağzı salgısındaki değişiklikler, vücuttaki
hormonal dalgalanmayı gösteren testler ve ovulasyon ağrısı ile ovulasyonun
gerçekleşip gerçekleşmediği anlaşılabilir. Fakat ovulasyon gününü belirleyerek o
günlerde cinsel ilişki de bulunulmaması güvenilir bir yöntem değildir.
STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ
Sterilizasyon (kısırlaştırma) yöntemleri nelerdir?
Kadında üreme kanallarının (fallop tüpleri), erkekte ise sperm kanalının
bağlanmasıdır. Gelişmiş toplumlarda çiftlerin yaklaşık %24''ü doğum kontrol
yöntemi olarak cerrahi sterilizasyonu seçmektedir. Düşünülenin aksine çoğunlukla
geri dönüşü mümkün olan bir yöntemdir. Geri dönüş ameliyatları başarılı olmayan
vakalar çocuk sahibi olmak istediklerinde, tüp bebek veya mikroenjeksiyon
tedavisi ile bebek sahibi olabilir.
Kadınlarda tüplerin bağlanması nasıl gerçekleştirilir?
Günümüzde bu işlem çoğunlukla laparoskopik (kansız-bıçaksız ameliyat) olarak
gerçekleştirilir. İşlem yaklaşık 20 dakika sürer ve hasta aynı gün evine
dönebilir. Laparoskopi karın içi organların direk görüntülenmesine imkan
verdiğinden mevcut bazı hastalıkların da aynı zamanda teşhis ve tedavisine
olanak sağlar. Tüplerin bağlanmasının cinsel yaşam ve adet siklusları üzerinde
hiçbir yan etkisi yoktur. Koruma etkisi hemen başlar ve güvenilirliği %99.8 dir.
Genellikle 35 yaşın üzerinde ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olmuş kadınlara
önerilen cerrahi sterilizasyon çiftin birlikte onayı alındıktan sonra yapılır.
Erkeklerde kısırlaştırma nasıl yapılır?
Vazektomi olarak adlandırılan ve sperm kanalının bağlandığı sterilizasyon
(kısırlaştırma) işlemi kadında tüplerin bağlanmasına göre daha güvenilir
(%99.9), daha kolay ve daha ekonomik bir yöntemdir. Lokal anestezi altında
ürolog tarafından yapılan bu işlem 10-15 dakika sürer ve komplikasyon oranı çok
düşüktür. Vazektominin erkek cinsel sağlığı üzerine herhangi bir olumsuzluk
etkisi yoktur.
DOĞUM SONRASI KORUNMA YÖNTEMLERİ
Emziren kadınların gebe kalmadığı düşüncesi doğru mudur?
Emziren kadınlarda süt hormonu olarak bilinen prolaktin düzeyi yükselir. Bu
hormon ovulasyonu (yumurtlamayı) baskılayarak doğum kontrolünü sağlar ve yeni
doğum yapmış anneyi gebelikten korur. Emzirme süreklilik kazanmadığında veya
emzirmeye rağmen kan prolaktin düzeyi düştüğünde yumurtlama ve gebelik
gerçekleşir. Emzirmenin koruyuculuğuna güvenilmez ve doğum kontrol yöntemi
olarak önerilmez.
Doğum sonrası hangi doğum kontrol yöntemi kullanılmalıdır?
-
Bebeğini emzirmeyen anneler doğum kontrol hapı
kullanabilir.
-
Bebeğini emziren anneler düşük doz progestin içeren doğum
kontrol hapları kullanabilir.
-
Rahim içi araç doğumdan 3 ay sonra takılabilir.
-
Prezervatif loğusalık döneminden sonra ilk cinsel ilişkiden
itibaren kullanılabilir.
-
Daha fazla çocuk istemeyen çiftler cerrahi sterilizasyon
yöntemlerini tercih edebilir.
|
| |
|
|
|
|
